＜ご確認事項＞
・初回限定お試しパックは初回の方のみに限らせていただきます。
・初回限定お試しパックは提案パターンが1パターンになります
（30日分なら2パターン）。
・初回限定お試しパック以外のコースを選ばれた場合、
14日分でのご用意はできませんので予めご了承下さい。
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< ご希望コース >
ご予算に合ったご提案を致しますのでご希望金額をお選び下さい。
(14日分)初回限定お試しパック
1,780円
(送料・税込）
(30日分)5,000〜6,000円（税込）
(30日分)6,000〜7,000円（税込）
(30日分)7,000〜8,000円（税込）
(30日分)8,000〜10,000円（税込）
(30日分)10,000〜13,000円（税込）
(30日分)管理栄養士におまかせ
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 年齢
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歳 |
| 身長 |
cm (半角数字) |
| 体重 |
kg (半角数字) |
| BMI（自動計算します：入力内容確認画面でご確認下さい） |
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| 性別 |
女性
男性 |
現在のお悩みをご記入ください。
現在のお悩みや改善したいことを出来るだけ詳しく教えて下さい。
よりあなたに合ったオーダーメイドサプリメントをご提案致します。
（特にお悩みのない方は空欄で結構です。下記ご質問にお答えください） |
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| あなたの健康状態、生活パターン、食生活などを教えて頂くことにより、あなたに必要な栄養素、足りない栄養素などを分析し、サプリメントのご提案を致しますので、以下のご質問にもお答えください。 |
| 01.パソコンを1日5時間以上使っている |
YES
NO
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| 02.充血・かすみ目などの症状が気になる |
YES
NO |
| 03.ドライアイが気になる |
YES
NO |
| 04.老眼が気になる |
YES
NO
|
| 05.目のクマが気になる |
YES
NO
|
| 06.風邪をひきやすい |
YES
NO
|
| 07.肩こり・腰痛がある |
YES
NO
|
| 08.口内炎ができやすい |
YES
NO
|
| 09.手足が冷える |
YES
NO |
| 10.むくみやすい |
YES
NO
|
| 11.脂っこいものをよく食べる |
YES
NO |
| 12.甘い物をよく食べる |
YES
NO
|
| 13.１日２食は外食、またはインスタント食品である |
YES
NO |
| 14.食事は常に満腹まで食べる |
YES
NO
|
| 15.体重が気になる |
YES
NO |
| 16.お肌の乾燥が気になる |
YES
NO
|
| 17.お肌のたるみ、しわが気になる |
YES
NO |
| 18.お肌のしみ・そばかすが気になる |
YES
NO
|
| 19.にきびができやすい |
YES
NO
|
| 20.爪がもろい |
YES
NO
|
| 21.ストレスを感じている、もしくは感じやすい |
YES
NO
|
| 22.理由なく気持ちが落ち込んだり不安になることがある |
YES
NO
|
| 23.イライラして寝付けないことがある |
YES
NO
|
| 24.胃が痛くなることがある |
YES
NO
|
| 25.非常に疲れやすい |
YES
NO
|
| 26.顔のほてり、のぼせがある |
YES
NO
|
| 27.汗をかきやすく、動悸や息切れがする |
YES
NO
|
| 28.閉経後である（男性の方はNOをお選び下さい） |
YES
NO
|
| 29.生理痛がひどい（男性の方はNOをお選び下さい） |
YES
NO
|
| 30.月経不順である（男性の方はNOをお選び下さい） |
YES
NO
|
| 31.排便は週に１回あるかないかである |
YES
NO
|
| 32.野菜や果物を食べるのは週に３日以内である |
YES
NO
|
| 33.ひじきやわかめなどの海藻類を食べるのは週に３日以内である |
YES
NO
|
| 34.あまり運動をしない、したとしても月２回以内である |
YES
NO
|
| 35.平均労働時間が８時間以上である |
YES
NO
|
| 36.平均睡眠時間は５時間以下である |
YES
NO
|
| 37.１日３本以上タバコを吸う |
YES
NO
|
| 38.週に４日以上はお酒を飲む |
YES
NO
|
| 39.コーヒー、紅茶、緑茶を１日３杯以上飲む |
YES
NO
|
| 40.朝ごはんはほとんど食べない |
YES
NO
|
| 41.ごはん・麺類・いも類など炭水化物をよく食べる |
YES
NO
|
| 42.牛乳、乳製品を食べるのは週に３日以内である |
YES
NO
|
| 43.豆腐や納豆などの大豆製品を食べるのは週に３日以内である |
YES
NO
|
| 44.緑黄色野菜を食べるのは週に３日以内である |
YES
NO
|
| 45.肉と魚なら肉をよく食べる |
YES
NO
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１日分のサプリメントの粒数を次からお選び下さい。
（サプリメントは１日分を１袋に包んでありますが分けて飲んでいただいてもかまいません。）
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３〜６粒くらい
７〜10粒くらい
特に気にしない |
| 特に好きな食べものがあればご記入下さい。 |
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| 特に嫌いな食べものがあればご記入下さい。 |
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| 現在服用中のお薬があればご記入下さい。 |
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| 現在飲まれているサプリメントがあればご記入下さい。 |
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| どうしても入れて欲しいサプリがある方はご記入下さい。
（事情によりご希望にそえない場合もありますのでご了承下さい）
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ご連絡先をご記入ください。カウンセリング結果はお届けのＥメール宛てにお届けいたします。
※個人情報の取り扱いについてはこちらをご覧下さい。 |
| お名前 |
※必須 |
| おなまえ （ふりがな） |
※必須 |
| 生年月日 |
|
| お住まいの都道府県 |
※必須 |
Ｅメール
※フリーアドレスをご入力された方はスイーツケアからのご提案書やメールが迷惑メールに分類されることがあるようですので、それ以外のアドレスをご登録されるか、フリーアドレスの場合は
注意してご確認していただくようお願い申し上げます。
また、携帯のアドレスの場合、提案書にグラフが表示されますので、
それに対応可能かどうかご確認いただきますようお願い申し上げます。
|
※必須
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| よろしければ下記アンケートにもお答えください。 |
スイーツケアをどちらで、お知りになりましたか？
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検索エンジン（Yahoo!）
検索エンジン（Google）
検索エンジン（MSN）
検索エンジン（その他）
まぐまぐ
メルマガ
スイーツケアのブログ
その他のＨＰ
友人・知人の紹介
差しつかえなければご紹介者のお名前もご記入下さい。
新聞・雑誌の広告
その他 |
| スイーツケアをお知りになったサイトがあれば、ＵＲＬ（サイト名）をお教え下さい。 |
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メルマガをお送りしてもよいですか？ |
YES
NO
|
新商品、キャンペーン情報をお送りしてもよいですか？
|
YES
NO
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| ご意見、ご要望等ございましたらご記入下さい。 |
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